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全椒县医保局“三确保”守好医保基金“唐僧肉”

来源:县医保局作者:周传银、张慧审核:韩旭阅读:发布时间:2020-10-11 16:02字体【  

 

全椒县医保局自揭牌成立伊始,便确定了以强化医保监管,促进医保规范的工作目标,2020年开启医保基金全面监管模式,医保监管工作成效显著。

一、强化机构监管,确保基金安全

定点医药机构作为医保基金的主要流向,其医疗行为是否规范直接决定医保基金大盘是否安全。因此,对定点医药机构的监管一直是医保监管工作的重心所在。2020年前三季度,全椒县医保局不断加大监管力度,共开展县内定点医药机构稽核264家次,查处违规行为160起,追回不合理报销医保基金302万元,罚款11万元,暂停医保结算业务33家,取消医保定点药店1家。

二、健全内部监管,确保群众权益

为保证结算业务的准确性,全椒县医保基金管理中心对每份单据都经初审、复审、财务复核并报医保局领导审批等步骤,大额报销费用需经局党组会议研究会商、电话核实等程序。复审制度分拆了内部职能,做到了及时纠错,降低了业务风险,确保数据精确、账目准确,通过程序合规来保障参保群众公平享受医保权益。

三、延伸就医监管,确保报销正义

全椒医保建立了大额报销发票的核查制度,2020年组织稽核业务骨干共赴外地核查大额发票295张。发现我县参保人员,在县外定点医疗机构报销时隐瞒外伤事实,造成医保基金无故流失。县医保中心在多次与错报参保人员沟通退款无果的情况下,依法对两名参保人员提起法律诉讼,经过法院调解,当事人如数款退还多报款3万多元。通过司法途径,延伸监管范围至参保人员,增强打击欺诈骗保的社会效应,引导参保群众依法享受医疗保障待遇。

 

 


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